全身MRI検査（ドゥイブス法）のご予約

下記フォームに必要事項を入力して予約をお申し込みください。
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＜確認事項＞

下記項目に当てはまりますか？※ 心臓ペースメーカー脳室シャントバルブ乳房再建術用エキスパンダー妊娠中当てはまる方は検査できません。	当てはまるものがある（検査できません）すべて該当しない（検査できます）
下記項目に当てはまりますか？※ 整形外科のインプラント脳動脈瘤クリップその他体内金属歯科のマグネット式インプラント	当てはまるものがある（検査できない場合があります）すべて該当しない（検査できます）
診察券の有無※	新宿ファーストタワークリニックの診察券を… 持っている持っていたが、現在あるか不明わからない作ったことはない（持っていない）
確認事項※	本検査は高い診断能を有しますが、100%ではなく、少数の不検出がありうることを了解します

＜お客様情報の入力＞

＜注意事項＞
・ご来院時間は13時固定となります。
・水曜の午後のみ受診可能です。
・夏季休業・冬季休業の期間中は受診いただけません。
・お申し込み日より3営業日以内にご連絡いたします。（※土日祝日・夏季休業・冬季休業を除く）

＜MRI検査に関する注意事項＞
・過去に造影剤でアレルギーが出たことがある方は検査できません。
・食事は検査予約時間の4時間前までにお済ませください。検査前4時間以内の飲食はできません。
・飲水は検査予約時間の1時間前まで可能です。検査前1時間以内の飲水はできません。

ご不明点やご質問等ございましたら、
お手数ですが予約センター03-6383-4055までお問い合わせください。

個人情報の取り扱いについて

送信いただきました個人情報は、当法人の掲げる個人情報保護方針、関連規程類、法令に基づいた適正な取り扱い、管理及び保護に努めます。つきましては、下記内容にご同意をいただいた上で送信をお願いいたします。

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1．利用目的
お預かりした個人情報は、特定保健指導のためのみに利用させて頂きます。

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お預かりした個人情報を第三者に提供することはございません。

3．受診者様の権利
お預かりした個人情報については、法令の範囲内で、ご本人による開示請求・訂正・削除・利用停止等を求めることが可能です。個人情報問い合わせ窓口までご相談ください。

4．個人情報問い合わせ窓口
医療法人財団　綜友会
個人情報管理責任者（健診技術部部長）
TEL：03-3200-1540

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